Του Πέτρου Κ. Γεωργόπουλου, Ειδικευόμενου Παν. Ουρολογικής Κλινικής Παπαγεωργίου ΓΝΘ. Η αύξηση των μηχανοκίνητων μέσων μεταφοράς και η εκβιομηχάνιση των χωρών οδήγησε σε αύξηση του αριθμού και της βαρύτητας των τραυματικών κακώσεων.
Η αύξηση των μηχανοκίνητων μέσων μεταφοράς και η εκβιομηχάνιση των χωρών οδήγησε σε αύξηση του αριθμού και της βαρύτητας των τραυματικών κακώσεων. Στις ΗΠΑ, οι κακώσεις αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στα άτομα ηλικίας κάτω των 38 ετών και την τρίτη στο γενικό πληθυσμό, μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα και τα νεοπλάσματα. Οι κακώσεις του ουροποιογεννητικού συνιστούν το 10%-15% όλων των κακώσεων που αντιμετωπίζονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και τις περισσότερες φορές αποτελούν μέρος των κακώσεων ενός πολυτραυματία.
Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των κακώσεων του ουροποιογεννητικού συστήματος μειώνει την θνησιμότητα και αυξάνει την πιθανότητα αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Η διάγνωση τέτοιων κακώσεων προϋποθέτει συστηματική εκτίμηση του πολυτραυματία λαμβάνοντας υπόψη το μηχανισμό κάκωσης, τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης, την ανάλυση των ούρων του ασθενούς και τις κατάλληλες απεικονιστικές εξετάσεις.
Αν εξαιρέσουμε τις σπάνιες περιπτώσεις κατακερματισμού του νεφρού και την διατομή του αγγειακού του μίσχου, που συνοδεύονται από μεγάλη αιμορραγία, σπάνια οι κακώσεις ουροποιογεννητικού είναι απειλητικές για την ζωή. Μόλις οι απειλητικές για την ζωή καταστάσεις σταθεροποιηθούν, αρχίζει η εκτίμηση των κακώσεων ουροποιογεννητικού με πορεία ανάστροφη. Οι ουρητήρες και οι νεφροί εκτιμώνται μετά την διάγνωση και σταθεροποίηση των κακώσεων του κατώτερου ουροποιητικού.
Επιδημιολογία
Παρά το γεγονός ότι ο νεφρός περιβάλλεται και προστατεύεται από τους μεγάλους οσφυϊκούς μυς, τα σώματα των σπονδύλων, τις πλευρές, το παρανεφρικό λίπος και την περιτονία του Gerota, τα νεφρικά τραύματα αποτελούν τις συχνότερες κακώσεις του ουροποιογεννητικού συστήματος. Υπολογίζεται, ότι το 1%-5% του συνόλου των τραυματικών κακώσεων και το 0,03% των εισαγωγών σε ουρολογικές κλινικές, αφορά κάκωση του νεφρού1,2. Η συχνότητα αυξάνεται όταν προϋπάρχει παθολογική κατάσταση του οργάνου (υδρονέφρωση, νεοπλασία, πολυκυστικοί νεφροί κ.τ.λ.). Παρατηρείται συχνότερα σε ηλικίες 15-30 ετών και η αναλογία μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι 3:13-5.
Οι κακώσεις των νεφρών ταξινομούνται ανάλογα με τον μηχανισμό κάκωσης σε ανοιχτές και κλειστές. Σε αγροτικές περιοχές κυριαρχούν οι κλειστές κακώσεις, σε ποσοστά 90-95%, ενώ σε αστικές περιοχές οι ανοιχτές κακώσεις ανέρχονται έως το 20% ή και ψηλότερα6.
Οι κλειστές (αμβλείες) κακώσεις προέρχονται συνηθέστερα από τροχαία ατυχήματα, πτώσεις, ατυχήματα οχημάτων με πεζούς, σπορ που απαιτούν σωματική επαφή και από εγκληματικές ενέργειες. Τα τροχαία ατυχήματα αποτελούν την πλειοψηφία των κλειστών κακώσεων των νεφρών, με ποσοστό άνω του 50%10. Οι τραυματισμοί των νεφρών σε μετωπική και πλάγια σύγκρουση συμβαίνουν μετά από άμεση πλήξη των οργάνων στην καμπίνα του αυτοκινήτου. Σε μετωπική σύγκρουση η πρόσκρουση στο τιμόνι του αυτοκινήτου ή η απότομη επιβράδυνση από την ζώνη ασφαλείας, οδηγούν επίσης σε τραυματισμούς στη νεφρική χώρα.
Ο μηχανισμός σ’ αυτές τις κακώσεις είναι η άμεση επίδραση της δύναμης επί της οσφυϊκής χώρας, με αποτέλεσμα οστέινες παρασχίδες από τις πλευρές ή τους σπονδύλους να τραυματίζουν το νεφρικό παρέγχυμα, ή ο νεφρός να τραυματίζεται από την συμπίεση προς τις κατώτερες πλευρές ή την σπονδυλική στήλη.
Ο κατακερματισμός του νεφρού και τραυματισμοί των αγγείων, συμβαίνουν σε 10-15% των περιπτώσεων των αμβλέων κακώσεων του νεφρού. Μεμονωμένες νεφρικές αγγειακές κακώσεις μετά από κλειστή ενδοκοιλιακή κάκωση είναι εξαιρετικά σπάνια και εμφανίζεται σε λιγότερο από 0,1% όλων των ασθενών με τραύμα13.
Η θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας σχετίζεται άμεσα με κακώσεις από απότομη επιβράδυνση. Ο νεφρός, εξαιτίας της βίαιης επιβράδυνσης, παρεκτοπίζεται έλκοντας την νεφρική αρτηρία με αποτέλεσμα την ρήξη του έσω χιτώνα του αγγείου. Ακολουθεί αιμορραγία στο τοίχωμα του αγγείου και δημιουργία θρόμβου. Η συμπίεση της νεφρικής αρτηρίας μεταξύ του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και των σπονδυλικών σωμάτων συντελεί και αυτή στην θρόμβωση της αρτηρίας του νεφρού.
Οι τραυματισμοί από πυροβόλα όπλα, θραύσματα οβίδων και από νύσσοντα ή τέμνοντα όργανα αποτελούν τις πιο συχνές αιτίες ανοιχτών κακώσεων των νεφρών. Οι νεφρικές κακώσεις μετά από τέτοιο τραύμα είναι πιο σοβαρές (στο 70%) και λιγότερο προβλέψιμες ως προς την έκβαση τους σε σχέση με τις αμβλείες κακώσεις. Τα βλήματα εξαιτίας της υψηλής κινητικής ενέργειας, προκαλούν σοβαρότερες και πιο εκτεταμένες κακώσεις του παρεγχύματος και σχετίζονται με τραυματισμό πολλαπλών ενδοκοιλιακών οργάνων (ήπαρ 77%)14. Σε εμπόλεμη κατάσταση ο νεφρός είναι το πιο συχνά τραυματισμένο ενδοκοιλιακό όργανο. Η κάκωση αυτή στην πλειοψηφία σχετίζεται με μείζων ενδοκοιλιακό τραύμα και τα ποσοστά των νεφρεκτομών σε καιρό πόλεμου, ανέρχονται στο 25-35%15-17.
Ταξινόμηση
Η ταξινόμηση των νεφρικών κακώσεων βοηθάει στην σταδιοποίηση των ασθενών, στην επιλογή κατάλληλης θεραπείας και στην εκτίμηση των αποτελεσμάτων. Στην βιβλιογραφία έχουν προταθεί για το λόγο αυτό 26 συνολικά ταξινομήσεις τα τελευταία πενήντα χρόνια18. Η ταξινόμηση της Χειρουργικής Εταιρείας Τραύματος (American Association for Surgery of Trauma) είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη. Σε μια αναδρομική μελέτη η ταξινόμηση της AAST αποδείχθηκε η πιο αξιόπιστη στην εκτίμηση της αποκατάστασης του νεφρού και της νεφρεκτομής έπειτα από τραυματισμό20,21. Χρησιμοποιείται επίσης στην εκτίμηση της θνητότητας μετά από αμβλύ τραύμα. Ταξινομεί τις κακώσεις του νεφρού σε 5 βαθμούς με την βοήθεια της αξονικής τομογραφίας ή της άμεσης επισκόπησης του νεφρού διεγχειρητικά
|
Βαθμός κάκωσης |
Περιγραφή βλάβης |
|
I |
|
|
II |
|
|
III |
|
|
IV |
|
|
V |
|
Πίνακας 1. Σταδιοποίηση νεφρικών κακώσεων σύμφωνα με τη Χειρουργική Εταιρεία Τραύματος των ΗΠΑ (AAST)
Διάγνωση
Η ορθή αντιμετώπιση της πολυτραυματία αρχίζει ουσιαστικά στον τόπο του ατυχήματος. Κατά την άφιξή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών η ανάνηψη των ασθενών πρέπει να γίνεται με βάση της κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικάνικου Κολλεγίου Χειρουργών Τραύματος και τις αρχές της βασικής και εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής σε πολυτραυματία ( Advanced Trauma Life Support, ATLS). Τα πρωτόκολλα του ATLS ανασκοπούνται και αναθεωρούνται περιοδικά με βάση τα νεώτερα τεκμηριωμένα επιστημονικά και κλινικά δεδομένα στον τομέα της επείγουσας αντιμετώπισης ( evidenced based medicine). Χρησιμοποιούνται παγκοσμίως για την συστηματική αντιμετώπιση των πολυτραυματιών και αποτελούν τις πιο χρήσιμες κατευθυντήριες οδηγίες.
Η αρχική αναζωογόνηση περιλαμβάνει την εκτίμηση του αεραγωγού με ταυτόχρονη προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (airway). Στη συνέχεια εκτιμάται η αναπνοή (breathing) και έπειτα η κατάσταση του κυκλοφορικού (circulation). H γρήγορη και έγκαιρη εντόπιση πιθανής εστίας αιμορραγίας σε ασταθείς αιμοδυναμικά τραυματίες είναι ταυτόχρονα κριτικής σημασίας και απόλυτα χρονοεξαρτώμενη. Αν και η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών είναι επιστημονικά τεκμηριωμένο ότι συμβάλλει στην αρχική αναζωογόνηση του πολυτραυματία, αποτελεί μόνο τον αρχικό κρίκο στον έλεγχο της υποογκαιμικής καταπληξίας. Είναι αξιοσημείωτο ότι η απρόσκοπτη χορήγηση υγρών χωρίς αποτελεσματικό έλεγχο της αιμορραγίας, είναι ανεπαρκής και μπορεί να αποδειχθεί επιβλαβής, αφού μπορεί να προκαλέσει υποθερμία και διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού.
Ο έλεγχος της αιμορραγίας συνίσταται στην άμεση πίεση οποιασδήποτε εξωτερικής εστίας αιμορραγίας και ενδελεχής χειρουργικός έλεγχος ή κατάλληλες παρεμβάσεις στις περιπτώσεις εσωτερικής αιμορραγίας. Η εκτίμηση για εσωτερική αιμορραγία γίνεται είτε με διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (DPL), είτε τα τελευταία χρόνια με τη χρήση του υπέρηχου. Στη διεθνή βιβλιογραφία αυτό πλέον προτείνεται ως εξέταση ρουτίνας, απλή, συμπληρωματική της κλινικής εξέτασης.23-24
Μείζονες αιμορραγίες στο θώρακα και την κοιλιά γίνονται αντιληπτές από την απλή ακτινογραφία και τον υπέρηχο. Η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία η οποία σχετίζεται με κάταγμα του πυελικού δακτυλίου δεν διαγιγνώσκεται οριστικά σ' αυτό το σημείο του αλγόριθμου, αν και μπορεί να τεθεί υποψία σε ύπαρξη παρεκτοπισμένου κατάγματος της πυέλου ή μετά της προαναφερθείσες απεικονιστικές εξετάσεις.
Η αξονική τομογραφία αποτελεί την πιο ακριβή εξέταση για την διάγνωση της ενδοκοιλιακής και ιδίως της οπισθοπεριτοναικής αιμορραγίας, αλλά δεν είναι ασφαλής σε έναν ασταθή πολυτραυματία. Πολύ σημαντική στα πλαίσια της αναζωογόνησης του ασθενούς είναι η διατήρηση της φυσιολογικής θερμοκρασίας του και η αποφυγή της υποθερμίας που πυροδοτεί διαταραχές του μηχανισμού της πήξεως και δύναται να αποδειχθεί μοιραία σε μια τόσο κρίσιμη κατάσταση. Στα πλαίσια της αρχικής αναζωογόνησης εκτιμάται στη συνέχεια αδρά η νευρολογική κατάσταση του τραυματία (D) και απελευθερώνεται από τα ενδύματά του λαμβάνοντας μέριμνα για το ενδεχόμενο υποθερμίας. Η αρχική εκτίμηση της κατάστασης του πολυτραυματία και η αναζωογόνηση εξελίσσονται ταυτόχρονα.
Μετά την αναζωογόνηση ακολουθεί η δευτερογενής εκτίμηση του πολυτραυματία με τον περαιτέρω έλεγχο και σταθεροποίηση του αεραγωγού, της αναπνοής, της κυκλοφορίας, του Κ.Ν.Σ, των άλλων συστημάτων (ουροποιητικό, πεπτικό) και των καταγμάτων. Η προσέγγιση αυτή αποδεικνύεται ότι βελτιώνει τα ποσοστά θνητότητας στους πολυτραυματίες.
Ένα λεπτομερές ιστορικό λαμβάνεται από τους ίδιους τους ασθενείς, εφόσον έχουν τις αισθήσεις τους. Σε σοβαρά τραυματισμένους ή αναίσθητους ασθενείς, σημαντικές πληροφορίες για τις συνθήκες του τραυματισμού τους λαμβάνονται από μάρτυρες ή τους διασώστες. Πιθανές ενδείξεις μείζονος νεφρικής κάκωσης περιλαμβάνουν γεγονότα με απότομη επιβράδυνση ( πτώση από ύψος, υψηλής ενέργειας τροχαίο ατύχημα κ.α.). Για την εκτίμηση των συνθηκών του τροχαίου ατυχήματος πρέπει να γίνουν γνωστά η ταχύτητα και αν ο ασθενής ήταν επιβάτης ή πεζός.
Σε διατιτραίνοντα τραύματα σημαντικές πληροφορίες αποτελούν το μέγεθος της λεπίδας και ο τύπος και το διαμέτρημα του βλήματος σε πυροβόλα όπλα, καθώς τα υψηλής ενέργειας βλήματα προξενούν εκτεταμένες κακώσεις.
Το ιατρικό ιστορικό πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερώς, όσο είναι δυνατόν, καθώς μια προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στο τελικό αποτέλεσμα. 23 Στην πρώιμη φάση της αναζωογόνησης πρέπει να δίδεται ειδική μέριμνα για μια τέτοια κατάσταση. 24 Ένα άλλο σημαντικό στοιχείο σε αυτή τη φάση που πρέπει να αξιολογείται είναι η λειτουργικότητα των νεφρών, καθώς υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις στη διεθνή βιβλιογραφία για συχνότερες επιπλοκές σε άτομα με ένα λειτουργικά νεφρό25.
Μια προϋπάρχουσα νεφρική ανωμαλία κάνει πιο πιθανή μια νεφρική κάκωση μετά από τραυματισμό. Η υδρονέφρωση εξαιτίας ανωμαλίας στην ουρητηροπυελική συμβολή, η νεφρολιθίαση, οι κύστεις, οι όγκοι αποτελούν τις πιο συχνά αναφερόμενες αιτίες, που μπορεί να επιπλέξουν έναν ελάσσονα νεφρικό τραυματισμό26. Το συνολικό ποσοστό τέτοιων περιπτώσεων αγγίζει το 4-22%.27,28
Η αιμοδυναμική σταθερότητα αποτελεί το πρωταρχικό κριτήριο για την αντιμετώπιση των νεφρικών κακώσεων. Το υπογκαιμικό σοκ ορίζεται σαν συστολική πίεση<90mmHg που ανευρίσκεται σε ενήλικα σε οποιαδήποτε στιγμή της διαγνωστικής προσέγγισης.
Η κλινική εξέταση πρέπει να αναδείξει εμφανή διατιτραίνοντα τραύματα στην κατώτερη θωρακική μοίρα της ράχης, στις πλευρές, στην άνω κοιλιακή χώρα καθώς και τις πύλες εισόδου και εξόδου των βλημάτων σε αυτές τις περιοχές. Σε τραύματα από τέμνον όργανο η έκταση του επιφανειακού τραύματος δεν αντικατοπτρίζει το βάθος της βλάβης. Αμβλύ τραύμα στην ράχη, στις πλευρές, στην κατώτερη θωρακική χώρα και στην άνω κοιλιά μπορεί να προκαλέσουν νεφρική κάκωση. Τα ακόλουθα ευρήματα στην κλινική εξέταση μπορεί να είναι ενδεικτικά κάκωσης του νεφρού
Συνήθως η μακροσκοπική αιματουρία συνδέεται με σοβαρότερη κάκωση από ότι η μικροσκοπική και επιβάλει τον άμεσο απεικονιστικό έλεγχο. Στο 40% περίπου των κακώσεων του παρεγχύματος και στο 24% των ρήξεων του νεφρικού αγγειακού μίσχου δεν παρατηρείται αιματουρία, λόγω μη επικοινωνίας του αποχετευτικού συστήματος με το σημείο της κάκωσης.
Η ανάλυση των ούρων θεωρείται από τα βασικά τεστ στην εκτίμηση των ασθενών με υποψία τραύματος των νεφρών. Η αιματουρία είναι η παρουσία ανώμαλης ποσότητας ερυθρών αιμοσφαιρίων στα ούρα και συχνά είναι η πρώτη ένδειξη για νεφρική κάκωση. Μικροσκοπική αιματουρία ορίζεται η παρουσία > 5 ερυθρών αιμοσφαιρίων κ.ο.π., ενώ μεγάλη αιματουρία αποδεικνύεται από το εμφανές με γυμνό οφθαλμό, αίμα στα ούρα. Η αιματουρία είναι χαρακτηριστικό σημάδι νεφρικής κάκωσης, αλλά δεν είναι ούτε ευαίσθητο, ούτε ειδικό για την διαφορική διάγνωση μεταξύ μείζονος και ελάσσονος κάκωσης. Στην πραγματικότητα δεν σχετίζεται με την βαρύτητα της κάκωσης.29 Μείζονες νεφρικές κακώσεις, όπως ρήξη της ουρητηροπυελικής συμβολής , του αγγειακού νεφρικού μίσχου και τμηματική αρτηριακή θρόμβωση μπορεί να συμβούν χωρίς αιματουρία. 30 Σε μελέτη των Eastham et al 9% των ασθενών με τραύμα από μαχαίρι δεν παρουσίασαν αιματουρία. 31 Το stick ούρων είναι μια γρήγορη και αξιόπιστη μέθοδος για την διερεύνηση της αιματουρίας. Πολλές όμως μελέτες έδειξαν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα με ποσοστά από 3-10% χρησιμοποιώντας το stick ούρων. 33
Διαδοχικοί προσδιορισμοί του αιματοκρίτη είναι μέθοδος συνεχούς παρακολούθησης των τραυματισμένων ασθενών. Ο αρχικός αιματοκρίτης σε συνδυασμό με τα ζωτικά σημεία δηλώνει την ανάγκη ή μη αρχικής αναζωογόνησης. Η μείωση του αιματοκρίτη και οι ανάγκες για μετάγγιση αποτελούν έμμεσο σημείο της απώλεια αίματος του ασθενούς και μαζί με την ανταπόκριση του ασθενή στην αναζωογόνηση, είναι πολύτιμες στην λήψη καθοριστικών αποφάσεων. Σημαντικός και ο προσδιορισμός της ομάδας αίματος από την πρώτη στιγμή όπως επίσης και του πηκτικού μηχανισμού.
Καθώς η πλειοψηφία των τραυματιών αντιμετωπίζονται μέσα σε μία ώρα από τον τραυματισμό τους, η μέτρηση της κρεατινίνης αντικατοπτρίζει την νεφρική λειτουργία πριν τον τραυματισμό. Μια αυξημένη τιμή της συνήθως αντιπροσωπεύει μια προϋπάρχουσα νεφρική παθολογία.
IV. Απεικονιστικός έλεγχος
Οι αποφάσεις για την ακτινολογική εκτίμηση των ασθενών σε υποψία νεφρικής κάκωσης, βασίζονται σε κλινικά ευρήματα και στον μηχανισμό της κάκωσης. Καθώς η πλειοψηφία των κακώσεων δεν είναι σοβαρές και υποχωρούν χωρίς διερεύνηση, γίνονται προσπάθειες να προσδιοριστεί ποιοι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται στον άβολο ακτινολογικό έλεγχο με την έκθεση στην ακτινοβολία, τις πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις και το κόστος των εξετάσεων αυτών.
Μερικοί ασθενείς δεν απαιτούν ακτινολογικό έλεγχο μετά από αμβλύ τραύμα. Οι ασθενείς με μικροσκοπική αιματουρία χωρίς shock μετά από αμβλύ τραυματισμό, έχουν χαμηλή πιθανότητα σοβαρής νεφρικής κάκωσης.35 Οι ενδείξεις για ακτινολογική εκτίμηση είναι η μαζική αιματουρία, μικροσκοπική αιματουρία και shock ή η παρουσία άλλων μειζόνων κακώσεων.36 Οι ασθενείς με μηχανισμό κάκωσης την απότομη επιβράδυνση και κλινικές ενδείξεις νεφρικής κάκωσης ή άλλων σχετιζόμενων κακώσεων, χρειάζονται επίσης ακτινολογικό έλεγχο προς αποκλεισμό ρήξης του ουρητήρα ή κάκωσης του νεφρικού αγγειακού μίσχου.12
Οι ασθενείς με διατιτραίνον τραύμα στον κορμό έχουν μεγάλη πιθανότητα για σημαντικές νεφρικές κακώσεις. Εάν η νεφρική κάκωση είναι πιθανή, λόγω της θέσης της πύλης εισόδου ή εξόδου του τραύματος, τότε απαιτείται ακτινολογικός έλεγχος, ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη αιματουρίας.37
Ο υπέρηχος αποτελεί μια δημοφιλή απεικονιστική μέθοδο στην αρχική εκτίμηση των ασθενών με ενδοκοιλιακό τραύμα. Είναι μια γρήγορη, ασφαλής, μη επεμβατική και χαμηλού κόστους μέθοδος εκτίμησης περιτοναϊκών συλλογών, χωρίς την έκθεση σε ακτινοβολία.38 Παρόλα αυτά όμως η συμβολή του στην ορθή εκτίμηση των ενδοκοιλιακών τραυμάτων και των νεφρικών κακώσεων παραμένει υπό συζήτηση. Οι περιορισμοί του εντοπίζονται στην δυσκολία ανεύρεσης του κατάλληλου ακουστικού παραθύρου σε ασθενείς με πολλαπλά τραύματα καθώς και στην εξάρτηση των ευρημάτων από την ικανότητα του ακτινολόγου.
Η υπερηχογραφική μελέτη μπορεί να εκτιμήσει ρήξεις και διασχίσεις των νεφρών, αλλά δεν μπορεί να προσδιορίσει το βάθος τους, την έκτασή τους και δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργικότητα τους ή την διαφυγή ούρων. Παρά τους περιορισμούς αποτελεί χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο στην αρχική εκτίμηση των τραυματιών με νεφρικές κακώσεις. Σε μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία ο υπέρηχος αποδείχθηκε πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος από την ενδοφλέβια πυελογραφία (IVP) σε ασθενείς με αμβλείες κακώσεις και ελάσσονα νεφρική κάκωση.39 Ενώ σε άλλες αναφέρεται μεώση της ευαισθησίας του υπερήχου καθώς αυξάνεται η σοβαρότητα της κάκωσης σε αντίθεση με την IVP που παραμένει υψηλή για όλους τους βαθμούς κάκωσης.40
Ένας ακόμη ρόλος του υπέρηχου είναι η διαδοχική εκτίμηση σταθερών αιμοδυναμικά νεφρικών κακώσεων για την υποχώρηση των ουρινωμάτων ή των οπισθοπεριτοναϊκών αιματωμάτων.41 Ο υπέρηχος θεωρείται κατάλληλος για παρακολούθηση ρουτίνας των παρεγχυματικών νεφρικών βλαβών και αιματωμάτων στο τμήμα της εντατικής νοσηλείας.
Συμπερασματικά, από τότε που ο υπέρηχος χρησιμοποιείται στη διαλογή των ασθενών με αμβλύ κοιλιακό τραύμα σε πολλά κέντρα, το ιατρικό προσωπικό εκτιμά πιο εύκολα ποιοί ασθενείς απαιτούν πιο εξειδικευμένη και περεταίρω απεικονιστική διερεύνηση για να τεθεί η οριστική διάγνωση και ποιοι όχι.43,44 Βέβαια δεν παρέχει επαρκή δεδομένα για μια οριστική απάντηση ως προς την σοβαρότητα της νεφρικής κάκωσης.
Η κλασική ενδοφλέβια πυελογραφία, σχετικά πρόσφατα, αποτελεί την εξέταση εκλογής για την εκτίμηση των νεφρικών κακώσεων. Σε μερικά κέντρα είναι η μοναδική χρησιμοποιούμενη μέθοδος που καταδεικνύει την παρουσία ή απουσία ενός ή και των δύο νεφρών, του νεφρικού παρεγχύματος και του αποχετευτικού συστήματος ούρων. Για την σταδιοποίηση του νεφρικού τραύματος, η ενδοφλέβια πυελογραφία πρέπει να περιλαμβάνει νεφροτομογράφημα, σκιαγράφηση του νεφρικού περιγράμματος και απεικόνιση της απέκκρισης του υλικού και των δύο νεφρών στη νεφρική πύελο και τον ουρητήρα. Μη απεικόνιση των νεφρών, ανωμαλίες του περιγράμματος τους, η εξαγγείωση των ούρων συνεπάγονται πιθανή σοβαρή νεφρική κάκωση, που απαιτεί έλεγχο με αξονική τομογραφία (CT) ή πιο σπάνια με αγγειογραφία εάν είναι διαθέσιμη.
Τα πιο σημαντικά ευρήματα της πυελογραφίας είναι η μη λειτουργία των νεφρών και η εξαγγείωση. Άλλα λιγότερο αξιόπιστα ευρήματα είναι η καθυστέρηση της απέκκρισης, η ατελής πλήρωση, η αποδιοργάνωση των καλύκων και η έλλειψη της νεφρικής σκιάς. Η ευαισθησία της ενδοφλέβιας πυελογραφίας είναι υψηλή (> 92%) για όλο το εύρος της σοβαρότητας του τραύματος. 45
Σε ασταθείς αιμοδυναμικά ασθενείς οι οποίοι θα εισαχθούν για επείγουσα χειρουργική διερεύνηση ( και είναι αδύνατον να υποβληθούν σε CT) πρέπει να γίνεται διεγχειρητικά ενδοφλέβια πυελογραφία μιας δόσης bolus 2ml/kg σκιαγραφικού και να ληφθεί μια απεικόνιση μετά την πάροδο δέκα λεπτών. Είναι απλή ασφαλής και υψηλής ποιότητας μέθοδος στην πλειοψηφία των περιπτώσεων.46 Βέβαια δεν έχει αποδειχθεί από όλες τις μελέτες η χρησιμότητά της. Η πυελογραφία μιας δόσης δεν είναι ακριβές διαγνωστικό εργαλείο στην εκτίμηση ασθενών με διατιτραίνων τραύμα , που θα υποβληθούν σε διερευνητική λαπαροτομία για συνυπάρχουσες ενδοκοιλιακές κακώσεις.. Πρέπει να διαφυλάσσεται μόνο για εκείνους με μεγάλη αιματουρία ή αιμάτωμα στην πλάγια επιφάνεια του κορμού.48
Η αξονική τομογραφία είναι ο χρυσός κανόνας για την απεικονιστική εκτίμηση σταθερών αιμοδυναμικά ασθενών με νεφρική κάκωση. Έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα από την IPV , τον υπέρηχο και την αγγειογραφία. Σε μια αναδρομική μελέτη τα αληθώς θετικά ποσοστά σε 298 ασθενείς ήταν 96% με τη CT, 91% με την IPV διπλής δόσης και 79% με τον υπέρηχο.45
Η αξονική τομογραφία απεικονίζει ακριβέστερα την θέση του τραύματος, μωλωπισμούς και νεκρά τμήματα των οργάνων, απεικονίζει λεπτομερέστατα ολόκληρο τον οπισθοπεριτοναΪκό χώρο, τα αιματώματα και ταυτόχρονα όλη την πύελο και την κοιλιά. Καταδεικνύει ανατομικές λεπτομέρειες των οργάνων, περιλαμβανομένου του βάθους, της έκτασης και της θέσης των ρήξεων των νεφρών, τις συνυπάρχουσες κακώσεις άλλων οργάνων, προυπάρχουσες ανωμαλίες και την παρουσία ή μη του έτερου νεφρού.50
Η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού πρέπει να γίνεται για την εκτίμηση της νεφρικής περιοχής. Έλλειψη εμπλουτισμού στον τραυματισμένο νεφρό αποτελεί σημείο τραυματισμού του νεφρικού μίσχου. Ακόμη και στην περίπτωση που το παρέγχυμα απεικονίζεται ακέραιο και εμπλουτισμένο, η ύπαρξη αιματώματος κεντρικά αυξάνει την πιθανότητα σοβαρής βλάβης του νεφρού. 51
Ο τραυματισμός της νεφρικής φλέβας είναι δύσκολο να απεικονιστεί με οποιαδήποτε απεικονιστική μέθοδο. Η εντόπιση αιματώματος στην έσω πλευρά του νεφρού και η παρεκτόπιση των αγγείων του, πρέπει να αυξάνουν την υποψία για μια τέτοια βλάβη. Η πιο σύγχρονη spiralCT απαιτεί λιγότερο χρόνο και παρουσιάζει λιγότερα “παράσιτα” σε μη συνεργάσιμους και ανήσυχους ασθενείς. Η τρισδιάστατη αξονική τομογραφία με αγγειογραφία επιτρέπει την εκτίμηση ρήξεων του αγγειακού μίσχου και του νεφρικού παρεγχύματος. Σε όλες τις περιπτώσεις με υποψία νεφρικής κάκωσης που υποβλήθηκαν σε spiralCT, πρέπει να λαμβάνονται συνεχείς τομές των νεφρών μετά 10-15 λεπτά από την έγχυση σκιαστικού.53 Η αξονική τομογραφία είναι επίσης ασφαλής για την διερεύνηση ασθενών με τραύμα από πυροβόλο όπλο που θα αντιμετωπιστούν συντηρητικά. 54,55
Αν και η μαγνητική τομογραφία δεν χρησιμοποιείται σαν απεικονιστική μέθοδος για την πλειοψηφία των νεφρικών κακώσεων, έχει μελετηθεί ο ρόλος της στην διερεύνηση ασθενών με αμβλύ νεφρικό τραύμα56 Αποδείχθηκε ακριβής στην εκτίμηση περινεφρικών αιματωμάτων, στην εκτίμηση της βιωσιμότητας νεφρικών τμημάτων κατακερματισμένων και στην εκτίμηση προϋπαρχόντων ανωμαλιών της περιοχής, αλλά απέτυχε να απεικονίσει διαχυση των ούρων κατά την αρχική εκτίμηση. Σύμφωνα με τους μελετητές, αποδεικνύεται ότι μπορεί να αντικαταστήσει την αξονική τομογραφία στα αρχικά στάδια, όταν αυτή δεν είναι διαθέσιμη.56
Παρόλα αυτά όμως η μαγνητική τομογραφία δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή στην εκτίμηση ασθενών με νεφρική κάκωση και όχι μόνο, καθώς απαιτεί μεγαλύτερο απεικονιστικό χρόνο και έχει αυξημένο κόστος. Τελικά χρησιμοποιείται στις ελάχιστες περιπτώσεις ασθενών με τραύμα νεφρών, όταν υπάρχει αλλεργία στο σκιαστικό, έλλειψη αξονικής ή όταν τα αποτελέσματα της τελευταίας είναι διφορούμενα.
Η αξονική τομογραφία έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό την αγγειογραφία στον καθορισμό και την ταξινόμηση των νεφρικών βλαβών, καθώς η τελευταία έχει μικρότερη ευαισθησία και ειδικότητα και είναι χρονοβόρα και περισσότερο επεμβατική. Η αγγειογραφία ωστόσο είναι προτιμότερη για τον ακριβή προσδιορισμό του εύρους των αγγειακών βλαβών και στον σχεδιασμό εκλεκτικού εμβολισμού για την αντιμετώπιση επίμονης ή καθυστερημένης αιμορραγίας από κλάδους των νεφρικών αγγείων.50
Η πιο συχνή ένδειξη της αγγειογραφίας είναι η έλλειψη απεικόνισης του νεφρού με την πυελογραφία, μετά από αμβλύ τραύμα όταν δεν είναι διαθέσιμη η αξονική τομογραφία. Επίσης ενδείκνυται σε σταθερούς ασθενείς για την εκτίμηση τραυματισμού του αγγειακού μίσχου όταν τα αποτελέσματα της αξονικής δεν είναι ξεκάθαρα.
Το σπινθηρογράφημα ίσως είναι βοηθητικό στην εκτίμηση της νεφρικής αιματικής ροής σε τραυματισμένους ασθενείς με έντονη αλλεργία στο σκιαστικό, αλλά γενικότερα δεν χρησιμοποιείται και δεν απαιτείται σε αυτή την περίπτωση.
Θεραπεία
Ο στόχος στους ασθενείς με κάκωση νεφρών είναι η ελαχιστοποίηση της θνητότητας και η αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Η ανάγκη για διεγχειρητική διερεύνηση του νεφρού πρέπει να προσδιοριστεί με ακρίβεια, λαμβάνοντας υπόψιν το τύπο της κάκωσης, την ανάγκη ή μη της μετάγγισης, το BUN, την κρεατινίνη, και το στάδιο της κάκωσης58. Ωστοσο η αντιμετώπιση των νεφρικών κακώσεων εξαρτάται και από τις συνυπαρχουσες ενδοκοιλιακές κακώσεις59.
Ενας αθενής με αιμοδυναμική αστάθεια απειλητική για την ζωή του εξαιτίας αιμορραγίας από τον νεφρό έχει απόλυτη ένδειξη για διεγχειρητική διερεύνηση ανεξάρτητα από τον μηχανισμό της κακωσης60,61. Τετοιες ενδείξεις αποτελούν ένα επεκτεινόμενο σφύζον περινεφρικό αιμάτωμα (τέτοιο εύρημα κατατάσσεται σε κακωση βαθμού V και είναι αρκετά σπάνια). Σ’αυτή την περίπτωση μια one-shot διεγχειρητική IVP μπορεί να φανεί πολύ χρήσιμη. Φτωχή απεικόνηση ή άλλη ανωμαλία του τραυματισμένου νεφρού αποτελεί επίσης ένδειξη για χειρουργική διερεύνηση.
Βαθμού V αγγειακό νεφρικό τραύμα αποτελεί ένδειξη για διεγχειρητική διερεύνηση. Ωστόσο μια έρευνα προτείνει ότι ασθενείς αιμοδυναμικά σταθεροί με κλειστή κάκωση και σταδίου V παρεγχυματική βλάβη (κατακερματισμένος νεφρός), μπορούν πιθανώς με ασφάλεια να αντιμετωπιστούν συντηρητικά62.
Η αντιμετώπιση των νεφρικών κακώσεων με διαφυγή ούρων και νεκρωμένα τμήματα είναι αμφιλεγόμενη. Αν και τέτοιου είδους κακώσεις δεν είναι συνήθεις, έχουν περιγραφεί κάποιες περιπτώσεις. Πρόσφατα, φαίνεται ότι έχει αναγνωρισθεί πως τα μείζονα τραύματα του νεφρού θεραπεύονται μη-χειρουργικώς63. Ο Moudouni και οι συνεργάτες του προτείνουν συντηρητική αντιμετώπιση των αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών που έχουν νεφρική κάκωση με νεκρωμένα τμήματα64. Αυτά τα τραύματα, ωστόσο, συνδέονται σε μεγάλο ποσοστο με επιπλοκές και καθυστερημενη χειρουργική αντιμετώπιση65.
Εμμένουσα διάχυση ή ουρίνωμα συνήθως αντιμετωπίζεται επιτυχώς με ενδοσκοπικές τεχνικές. Ασάφεια στην απεικόνιση του νεφρού και προυπάρχουσες ανωμαλίες απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση ακόμα και σε ελλάσονες κακώσεις.
Το ολικό ποσοστό διερεύνησης αμβλέως τραύματος είναι λιγότερο από 10% και ίσως πολύ μικρότερο καθώς ολοένα και περισσότερα κέντρα υιοθετούν συντηρητικές μεθόδους αντιμετώπισης τέτοιων τραυμάτων 60,66. Ο σκοπός της διερεύνησης του νεφρού μετά από νεφρική κάκωση είναι ο έλεγχος της αιμορραγίας και η διάσωση του οργάνου. Οι πιο έμπειροι χειρουργοί προτείνουν την διαπεριτοναϊκή προσπέλαση για το χειρουργείο67,68. Η πρόσβαση στον αγγειακό μίσχο με αυτή την προσπέλαση επιτυγχάνεται μέσω του οπίσθιου πλευρικού περιτοναίου, το οποίο τέμνεται ακριβώς πάνω από την αορτή, επί τα εντός της κάτω μεσεντέριας φλέβας.
Η ανακατασκευή του νεφρού είναι δυνατή στις περισσότερες περιπτώσεις. Το συνολικό ποσοστό των ασθενών με νεφρεκτομή κατά τη διάρκεια της διερεύνησης είναι 13% περίπου, και συνήθως αφορά ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα , μεγαλύτερες ανάγκες για μετάγγιση, αιμοδυναμικά ασταθείς και με μεγάλου βαθμού κάκωση και ποσοστά θνησιμότητας. 71 Η θνησιμότητα σχετίζεται με την συνολική βαρύτητα της κάκωσης και όχι αποκλειστικά με την νεφρική κάκωση από μόνη της72,73. Σε κακώσεις από πυροβόλα όπλα η διάσωση του νεφρού είναι δύσκολη και συχνά απαιτείται νεφρεκτομή14.
Οι νεφραγγειακές κακώσεις είναι σπάνιες. Σχετίζονται με εκτεταμένα τραύματα και αυξάνουν την περιεγχειρητική και μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η αμβλεία κάκωση της νεφρικής αρτηρίας είναι σπάνια και η συντηρητική αντιμετώπισή της θα πρέπει να θεωρείται ως πρώτη θεραπευτική επιλογή76.
Μετά από αμβλεία κάκωση, η αποκατάσταση βαθμού V αγγειακής κακώσεως είναι πολύ σπάνια επιτυχής και θα πρέπει να επιχειρείται μόνο σε αμφοτερόπλευρους τραυματισμούς ή σε ασθενείς με ένα λειτουργικά νεφρό.. Σε πρόσφατη μελέτη η νεφρεκτομή εμφανίζεται με τα ίδια αποτελέσματα με την αποκατάσταση της κύριας αρτηρίας και χωρίς μετεγχειρητική επιβάρυνση της λειτουργίας του νεφρού βραχυπρόθεσμα. Η συντηρητική θεραπεία σε τμηματικές αρτηριακές βλάβες εμφανίζει άριστα αποτελέσματα80.
Η αγγειογραφία με εκλεκτικό αρτηριακό εμβολισμό για έλεγχο της αιμορραγίας αποτελεί εναλλακτική λύση της λαπαροτομίας όταν δεν υπάρχει άλλη ένδειξη για επείγουσα χειρουργική διερεύνηση.81 Επιτυχής αιμόσταση με εμβολισμό αναφέρεται για ανοιχτές και κλειστές κακώσεις βαθμού IV, με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών, όταν η συντηρητική θεραπεία έχει αποτύχει82,83,84,85.
Συντηρητική αντιμετώπιση
Καθώς οι ενδείξεις για την χειρουργική διερεύνηση των νεφρικών κακώσεων έχουν ξεκαθαριστεί, η συντηρητική αντιμετώπιση για την πλειοψηφία τους, αποτελεί την μέθοδο εκλογής. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, ο κλινοστατισμός, η υποστηρικτική θεραπεία, η χορήγηση υγρών-ηλεκτρολυτών και τα αντιβιοτικά προτιμώνται σαν αρχική αντιμετώπιση. Η αρχική συντηρητική θεραπεία σχετίζεται με χαμηλότερο ποσοστό νεφρεκτομών, χαμηλά ποσοστά νοσηρότητας μακροχρόνια και χαμηλό ποσοστό αποτυχίας (1.1%)6.
Όλες οι κακώσεις βαθμού I και II μπορεί να αντιμετωπιστούν συντηρητικά είτε αφορούν αμβλύ ή διατιτραίνων τραύμα. Η θεραπεία των κακώσεων βαθμού III είναι διφορούμενη. Στη βιβλιογραφία ασθενείς με εξαγγείωση ούρων σε μεμονωμένες νεφρικές κακώσεις αντιμετωπίστηκαν χωρίς μείζονα επέμβαση με καλά αποτελέσματα και ανάκαμψη >90%, ενώ η επίμονη αιμορραγία αποτελεί την κύρια ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση91.
Η πλειοψηφία των ασθενών με κακώσεις IV και V και συνυπάρχουσες άλλες μείζονες κακώσεις, απαιτούν μεγάλη εμπειρία στη χειρουργική διερεύνηση, έχουν υψηλά ποσοστά νεφρεκτομών, αν και στοιχεία από τμήματα επειγόντων καταδεικνύουν μια ασφαλή αντιμετώπιση αναμονής87-91. Aν και όλοι σχεδόν οι ασθενείς με διατιτραίνον τραύμα βαθμού IV απαιτούν χειρουργική διερεύνηση, μόνο το 20% αυτών με αμβλεία κάκωση χρειάζονται το ίδιο. 92-94 Η επίμονη αιμορραγία σε όλες τις περιπτώσεις αποτελεί την κύρια και απόλυτη ένδειξη για χειρουργική διερεύνηση, ενώ η συντηρητική επιλέγεται μόνο μετά από ενδελεχή σταδιοποίηση σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς.
Νεφρικές κακώσεις από όπλα πρέπει να διερευνώνται όταν αφορούν την περιοχή του ομφαλού, σχετίζονται με συνεχή αιμορραγία, τραυματισμό του ουρητήρα ή της νεφρικής πυέλου94. Συντηρητική αντιμετώπιση χαμηλής ενέργειας τραυμάτων από πυροβόλα όπλα ή μαχαίρια, παρουσιάζουν αποδεκτά αποτελέσματα με υψηλά ποσοστά επιτυχίας. 95
Εάν η πύλη εισόδου του διατιτραίνοντος τραύματος βρίσκεται όπισθεν της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής, σε ποσοστό 88% μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά. Τέτοιοι τραυματισμοί στην πλάγια χώρα του κορμού συχνά είναι βαθμού III και άνω, ενώ στην κοιλιακή χώρα είναι βαθμού I. Απαιτείται συστηματική προσέγγιση βασιζόμενη σε κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα για να ελαχιστοποιηθούν τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, να αποφευχθούν καταστροφικές επιπλοκές και να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνητότητα των κακώσεων αυτών.
Μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση
Οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται επιτυχώς συντηρητικά ενέχουν κάποιο κίνδυνο επιπλοκών που εξαρτάται από τον βαθμό της νεφρικής κάκωσης. Επαναλαμβανόμενες απεικονιστικές εξετάσεις 2- 4 ημέρες μετά την κάκωση ελαχιστοποιούν την πιθανότητα να διαφύγει κάποια κάκωση, ιδίως σε αμβλέα τραύματα 3-5 96-99. Παρόλα αυτά η χρησιμότητα της καθολικής χρήσης της αξονικής τομογραφίας δεν έχει αποδειχθεί και πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με πυρετό, ανεξήγητη μείωση του αιματοκρίτη ή επίμονο πόνο στα πλάγια του κορμού.
Το σπινθηρογράφημα των νεφρών είναι βοηθητικό στην εκτίμηση της λειτουργικότητάς του μετά από αποκατάστασή τους και πριν την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο. Για την εκτίμηση καθυστερημένων επιπλοκών μια ουρογραφία απέκκρισης απαιτείται σε τρείς μήνες μετά από μείζονα νεφρική κάκωση, αν και δεν έχει αποδειχθεί πλήρως η χρησιμότητά του στη βιβλιογραφία. Η παρακολούθηση πρέπει να περιλαμβάνει κλινική εξέταση, ανάλυση των ούρων, απεικονιστικό έλεγχο, τακτική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και βιοχημικό έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας60,64. Η παρακολούθηση και οι εξετάσεις πρέπει να συνεχίζονται ώσπου τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα καταδείξουν πλήρη ίαση της κατάστασης , αν και ο έλεγχος για απώτερη νεφραγγειακή υπέρταση ίσως χρειαστεί να συνεχιστεί για πολλά χρόνια100-102 .
Η βιβλιογραφία γενικά είναι ανεπαρκής όσον αφορά τις μακροχρόνιες συνέπειες μετά από τραυματισμό των νεφρών. Αποδεικνύεται σε ιστοπαθολογικές μελέτες του νεφρικού ιστού ότι ίσως αυτός παρουσιάζεται δυστροφικός ακόμη και μετά από ελάσσονες νεφρικές κακώσεις που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά103.
Επιπλοκές
Οι πρώιμες επιπλοκές εμφανίζονται σε ένα μήνα από τον τραυματισμό και μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, λοίμωξη, περινεφρικά αποστήματα, συρίγγια, υπέρταση, εξαγγείωση ούρων και ουρίνωμα. Οι καθυστερημένες επιπλοκές περιλαμβάνουν την αιμορραγία, την υδρονέφρωση, την δημιουργία λίθων, την χρόνια πυελονεφρίτιδα, την υπέρταση, τα αρτηριοφλεβώδη συρίγγια και τα ψευδοανευρύσματα.
Η καθυστερημένη οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία συχνά συμβαίνει μετά από πολλές εβδομάδες από τον τραυματισμό ή την επέμβαση και μπορεί να είναι απειλητική για την ζωή. Ο εκλεκτικός αγγειογραφικός εμβολισμός είναι η εξέταση εκλογής, ενώ για τα περινεφρικά αποστήματα η διαδερμική παροχέτευση προτιμάται από την επανεπέμβαση που μπορεί να οδηγήσει σε νεφρεκτομή, αν και πολλές φορές χρησιμοποιείται η ανοικτή παροχέτευση 60.
ΠΗΓΕΣ: Όλες οι παραπομπές αντιστοιχούν σε βιβλιογραφικές αναφορές.
© 2019 Iatrica Όροι χρήσης | Πολιτική προστασίας απορρήτου